买百万医疗险本是给健康添份保障，可理赔时却被保险公司以“所患疾病属于先天性疾病”为由拒赔，这样的“拒赔理由”站得住脚吗？近日，穆棱市人民法院审理了一起人身保险合同纠纷案，对这一问题给出了明确答案。

【基本案情】续保7年患病，理赔遭拒

2018年，原告投保后连续续保至2025年。同年9月，原告确诊肺错构瘤，自费医疗支出四万余元。扣除1万元免赔额后，原告申请理赔三万余元。保险公司却以该病属于ICD-10中Q类“先天性畸形”为由拒赔。多次沟通无果，原告诉至穆棱市人民法院。

【审理现场】拆解“拒赔”的三重迷雾

承办法官刘增进阅卷之后，他发现这绝非一起简单的"按合同办事"。面对这道"医学+法学"的复合题，刘增进法官没有简单照搬保险公司的编码逻辑，而是细致入微地展开了查证。一是查医学定性。法官查阅大量医学文献发现，法官查阅文献证实，肺错构瘤归入Q85.901仅为医学推测，并非出生时即存在的定论，结合投保前体检无异常，无法倒推“先天”。二是查编码演进。法官发现ICD-10已是旧版，最新ICD-11已将肺错构瘤调整至肿瘤章节，“先天性”边界并非一成不变。第三步，查格式条款。法官对照《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国民法典》逐项审查，保险公司未对免责条款作加粗等显著提示，亦未明确ICD编码属免责范围，格式化“口头说明”不足以证明尽到提示说明义务。

层层查证拨开三重迷雾，保险公司赖以拒赔的核心依据彻底站不住脚——案涉免责条款因未履行法定提示说明义务，依法不产生法律效力。契约既立，信义为先，保险公司理应按照合同约定履行赔付责任。法院最终依法判决保险公司须于判决生效之日起七日内，向原告全额支付医疗保险理赔款。这份判决既为普通消费者的合理诉求撑了腰，也以司法裁判厘清了保险理赔的规则边界，给“投保容易理赔难”的行业顽疾敲响了法治警钟。

【法官说法】免责条款不是“万能拒赔牌”

保险合同纠纷中，“免责条款效力认定”是常见争议点，借此案法官也给广大消费者提个醒：

1.格式条款不是“霸王条款”。保险公司作为格式条款提供方，必须对免责条款做“特别提示”——比如在条款中用加粗、彩色字体标注，单独拿出条款向投保人解释，而不能仅靠通用的“已阅读条款”签字就主张尽到义务。

2.专业编码不能当“万能拒赔依据”。ICD编码是统计工具，并非临床诊断的唯一标准，保险公司不能仅以编码归类就直接认定疾病性质，更不能以此规避理赔责任。

3.投保时注意留存证据。投保时要主动要求保险公司对“先天性疾病”“既往症”等专业概念的解释说明，对免责条款的内容逐一确认，如有疑问可以要求书面答复，避免后续出现“说不清”的纠纷。