本报记者 张雪泓

　　医保是指医疗保障制度及其保障水平，医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源。

　　2026年8月，北京市医疗保障局、北京市高级人民法院联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例。

　　案件办理过程中，人民法院全面准确贯彻落实宽严相济刑事政策，依法从严惩处医保骗保犯罪幕后组织者、职业骗保人等，对具有从犯、自首、认罪认罚、全额退赃等情节的被告人依法从宽处罚，做到该严则严、当宽则宽，确保宽严相济、罚当其罪。

　　《法治日报》记者选取三件案例进行以案释法，以期充分发挥典型案例教育警示、规范引导作用。

　　虚开医疗服务费用骗保

　　为牟私利医院多人获刑

　　北京市某中医医院是一家非营利性民营医院。自2021年起，林某甲与刘某（均另案处理）负责该医院的实际经营。

　　2022年至2024年9月，石某、谌某（均另案处理）与林某甲达成科室承包协议，在某中医医院内设立中医科室，约定按比例分配科室业绩，以报销返利、免费诊疗等名义，诱使邱某等人员使用本人或者借用他人医保卡，通过虚开医疗服务费用、串换诊疗项目等方式骗取医疗保障基金。

　　此后，北京市医保部门收到群众举报称“有人在按摩店非法盗刷医保卡”，工作人员通过核查发现，有人收集医保卡后前往北京市某中医医院刷卡。工作人员通过国家医保服务平台调取该医院就诊患者数据进行分析，最终锁定虚开医疗服务费用的骗保嫌疑人，并依法移送司法机关立案查处。

　　北京市东城区人民法院经审理查明，被告人林某作为执业医师，经谌某介绍成为该中医科室股东，他们通过开展社区义诊等方式为医院引流患者，并参与利润分成，共骗取医保基金50余万元；被告人周某作为医生助理，受石某指使，使用他人医保卡挂号、缴费，伪造诊疗记录，协助核算报销返利等。被告人邱某等五人为牟取私利，收集本人及他人医保卡提供给涉案科室用于骗保，分别涉及不同数额的医保基金损失。案发后，多名被告人通过家属退缴违法所得。

　　2026年6月，法院依法以诈骗罪对被告人林某判处有期徒刑三年六个月，并处罚金5万元；对被告人周某、邱某等人判处有期徒刑一年至三年不等，对其中二人宣告缓刑，并处罚金5万元；责令各被告人退赔相应经济损失。目前，该判决已生效。

　　本案主审法官表示，该系列案件涉案人员涵盖执业医师、医生助理、收卡借卡人员等多个主体，在共同犯罪中的身份地位、参与程度与具体作用各有差异。案件办理过程中，医保部门强化智能监管，依托大数据模型，对组团就医等异常数据实时监测，精准锁定虚开医疗服务线索。法院坚持罪责刑相适应原则，精准区分各被告人的责任层级，依法追究刑事责任。

　　法官提醒，医疗机构从业人员应严守职业底线、恪守执业规范，广大参保群众要摒弃侥幸心理，不要为眼前私利出借、售卖医保卡，不要参与医保欺诈骗保行为。

　　伪造材料骗取生育津贴

　　犯诈骗罪获刑并处罚金

　　2025年12月至2026年1月间，女子汤某伪造某妇幼保健院医学文书、医学证明、会计凭证等证明材料，并将上述虚假材料上传至国家医保服务平台App进行申报，申领生育津贴两次，违规领取生育津贴2.75万元。

　　大兴区医保局通过国家医保服务平台发送跨省协查申请，查实了汤某编造就诊经历、提交虚假材料骗取生育津贴的违法事实，并依法移送公安机关立案查处。

　　2026年2月，汤某被抓获归案。案发后，汤某家属代其全额退赔骗领的生育津贴。案件被移送至检察院审查起诉期间，汤某主动将违规申领的生育津贴全部退回。

　　2026年4月，北京市大兴区人民法院以汤某犯诈骗罪判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金1万元。目前该案判决已生效。

　　本案主审法官表示，生育津贴源自生育保险基金，是替代女职工产假期间工资收入的重要民生保障资金，也是落实生育支持政策、构建生育友好型社会的关键举措。

　　本案中，被告人汤某通过伪造医学文书等材料骗取医保基金，非法占有全体参保人共同缴纳的医保基金，严重损害了医保基金安全与社会保障的公平秩序。医保部门在案件办理过程中切实履行基金监管主体责任，充分发挥医保监管前端排查、线索研判、案件移送等相关职能，有力破解异地就医核查取证难题，精准查实骗保线索，全面筑牢行政执法与刑事司法衔接防线。人民法院以诈骗罪对被告人定罪处罚，切实守护了参保群众的合法权益，彰显了司法机关严惩医保骗保的鲜明态度。

　　合伙盗刷医保码被判刑

　　街边“扫码送礼”不可信

　　2024年11月，高某、张某、李某、都某伙同他人，多次在北京盗刷被害人徐某等人的医保码。几人分工明确，上游提供医保账户信息；中游组织人员盗刷医保码，购买安宫牛黄丸、片仔癀等商品；下游将药品转卖后，把违法所得兑换成虚拟货币支付给上游。其中，高某、张某、李某涉案金额共计10万余元，都某涉案金额共计2万余元。

　　当月，高某、都某被公安机关抓获，之后都某协助公安机关抓获了张某，李某随后也到案。案件侦办过程中，医保部门提供了医保政策专业支持，帮助调取涉案被害人医保报销数据，协助公安机关核定高某等人盗刷医保码造成的医疗保障基金损失。案件审理过程中，高某、李某、都某分别退赔2万元、6万元和2.4万元，被害人的经济损失全部挽回。

　　北京市海淀区人民法院审理认为，4名被告人以非法占有为目的，多次秘密窃取他人财物，均已构成盗窃罪，应予惩处。鉴于被告人具有如实供述、从犯、立功、退赔等情节，故对高某、李某、张某依法减轻处罚，对都某依法从轻处罚。

　　2025年12月，法院以盗窃罪判处高某等四人二年至六个月不等有期徒刑，对部分被告人依法适用缓刑，并处罚金。目前判决已生效。

　　法官表示，不法分子常常以“扫码送礼”“下载App领福利”等为诱饵，诱导他人下载来源不明的App，部分群众防范意识薄弱，随意将手机交给他人操作，因此给了不法分子可乘之机。一旦下载不明来源的App，不法分子可以通过远程操控或直接操作，盗取手机里的公民个人信息，用于盗刷医保卡内的资金。而一旦被盗刷，不仅会造成患者经济损失，还可能导致患者在急需用钱时陷入困境。本案中，法院以盗窃罪对4人判处刑罚，并将被盗取的医保资金尽数追回，彰显了司法机关对医保领域犯罪零容忍、坚决守护人民群众“救命钱”的决心。