焦点访谈｜医保基金成“唐僧肉”！记者调查小诊所骗保乱象

　　央视网消息（焦点访谈）：诊所、药店、中医馆、社区卫生服务站等医保定点医药机构大家并不陌生，百姓有个头疼脑热，去这些地方看病或者拿药，可以通过医保报销，但是，有人却把这些场所当成了“提款机”，把治病救人的医保基金当成了“唐僧肉”，打起了歪主意。记者调查发现，一些看似普通、近在身边的小诊所里，却藏着大猫腻。

　　上海警方近期公布一起案例，上海市长宁区的三针堂中医门诊部是一家民营中医馆，几乎每周都有不同的老人来这里“就诊”。这些老人在中医馆停留半个多小时，便匆匆乘车离开。三针堂中医门诊部是一家医保定点医疗机构，规模并不大。但是，从医保诊疗数据上看，却存在着诸多疑点。

　　上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长王臻：“早上八点半开始营业，到十点之间一个人没有，十点到十点半之间一下出来20个人就诊记录，十点半之后到中午十二点又没有人。”

　　上海市公安局虹口分局刑侦支队六队民警叶寅曜：“开的医保数据是一样的，包括药的信息是一模一样的。”

　　调查画面显示，三名老人被人带进这家中医馆，挂号之后，就直接进入一间名为“中医预防保健科”的诊室。

　　王臻：“医生没有做任何询诊、问诊，直接开单子让这些参保人员进行签字，签好字之后，医生就说可以去付费了。”

　　值得注意的是，在这些人的收费单据上，医生开具的都是推拿、拔罐等中医理疗项目。随后，在收费处，三人都出具了自己的医保卡进行结算。三人付费之后，并没有回到治疗室进行治疗，而是直接离开了医院。

　　王臻：“除了我们看到的三名参保人员以外，还有将近十几名（人员），同一时间段，也出现在这个记录里，但是人员都没去。”

　　记者了解到，这些就诊的老人大都是上海市嘉定区户籍居民，距离这个中医馆有30多公里的路程。但在他们乘车前，都会先到嘉定区的上海逸养中医门诊部门口集合。这背后有什么蹊跷呢？

　　王臻：“两家医院记录一拉，发现绝大部分在2024年以前在上海逸养中医门诊部就诊，之后慢慢把这些人就转移到三针堂中医门诊部去了。”

　　原来，三针堂中医门诊部和逸养中医门诊部的实际控制人都是严某。严某等医院管理层与“黄牛”、医生、参保人等内外勾结，通过“黄牛”带诊、虚假诊疗等方式，共同套取国家医保基金。

　　为了掩人耳目，他们将部分参保人带入医院，通过公共区域摄像头记录其挂号、进入诊室、签字缴费等环节影像，营造参保人在医院真实就诊的假象。

　　令人意外的是，严某还指使医疗机构内部人员，利用自己和家人的医保卡大肆套取国家医保基金。调查数据显示，医院法定代表人和多位高管有大量异常的医保开药记录。

　　记者拿到了一段医院内部的监控视频，该段视频记录了三针堂中医门诊部挂号收费处的情况。视频显示，在十分钟的时间里，窗口并无人员前来挂号、缴费。但是调取后台医保数据可以看到，该时段内这家中医馆缴费配药的记录有101条。此时，两名工作人员正拿着不同人员的医保卡频繁地空刷操作。

　　上海市嘉定区医疗保障局基金监管科负责人张凯赟：“形成了医患同谋，定点医疗机构和参保人，包括职业骗保人进行利益关联，把一些欺诈骗保行为、违法违规行为，隐藏在正常的诊疗需求之下。”

　　中医诊疗强调“辨证论治、一人一方、一人一量”的原则，以达到最佳的治疗效果，这本是传统医学的特色。由于中医医保报销项目多、链条长，很难标准化，全流程监管难度很大。欺诈骗保人员正是看准了这一特点，大量伪造处方，多开、虚开各类理疗服务，肆意套取国家医保基金。

　　中国政法大学监管法制研究中心主任、教授张卿：“中医药很容易串换，就是把低值的药品按照高值的药品进行串换，如果患者长期用药，对于那些欺诈骗保的不法分子就很容易把量给增加上去；第二个特点是它有像理疗、按摩、针灸劳务类服务，这种服务非标准化，链条比较长，很容易造假。”

　　记者了解到，两家中医馆的实际控制人严某，名下还开办着一家中药饮片厂。医生会给参保人开配高价中药处方，饮片厂在收到处方单后，用便宜的中药饮片代替名贵中药材，套取差价。

　　王臻：“开配比如党参、鹿茸等一些比较名贵的中药材，基本上都要上千块钱。”

　　就这样，这个医保诈骗“流水线”两年内骗保记录达到5万余条，骗取国家医保基金超过1200万元。其中一名参保人员套保骗保的金额高达12万余元。目前，已有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。

　　张卿：“近几年欺诈骗保的案件，第一是违法行为朝着更加隐蔽、不容易被发现的方向发展；第二个特点，朝着团伙化方向发展，全链条式作案，规模比较大；第三方面是现在比较容易被忽视的，比如小诊所、小药店，它的金额很小，但是案件频发，整体上其实对医保基金造成比较大的损失。”

　　记者梳理发现，在医保部门、公安机关、检察机关、人民法院等公布的典型案例中，一些社区卫生服务站等基层医疗机构也成为欺诈骗保的灰色地带，存在的问题不容小觑。

　　记者跟随国家医保局开展专项飞行检查中发现一起典型案例：在内蒙古呼伦贝尔的一家卫生服务站，从表面上看，这家服务站的取药区域非常正常，走到里面发现，药店的货架有一个暗格，是可以活动的。把暗格移开之后，里面别有洞天，满墙壁的货架上全部都是药品，暗格里面的药品经过检查之后，都属于来源不明药品。

　　为了逃避监管，这家卫生服务站甚至采用暗格、暗室等方式存放大量来源不明的药品、耗材，以达到非法牟利的目的。

　　在这家卫生服务站的配药室，墙前面的柜子非常正常，墙也看着很正常，但是把柜子挪开之后有一个挡板，发现后面还有一扇门，里面就是这个卫生服务站的一间暗室。走进里面，可以看到一些药品和耗材，这些药品和耗材都属于来源不明的药品和耗材。

　　记者了解到，内蒙古呼伦贝尔北国经典社区卫生服务站存在涉嫌套取医保基金、串换诊疗项目、串换药品、留存参保人员医保卡、销售来源不明药品、无资质检测等行为。

　　在这家卫生服务站的另外一个房间，还藏着更大的秘密。空刷医保卡、套保骗保人员将金额刷出后，可以在这家卫生服务站换购米面粮油、日用百货等物品，卫生服务站就又实现了二次盈利。

　　在现场记者看到，这家定点医疗机构为虚假诊疗、空刷套刷医保卡的人员建立了500多份数据档案和个人收支台账，从中利益抽成，还实现了电子化、精细化管理。

　　截至2025年6月，全国医保定点医药机构达到110万家。遍布各地的定点医药机构为大家看病就医带来方便的同时，也给医保基金的安全监管提出了新的挑战。记者梳理发现，2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比增长1.3倍。

　　张卿：“一方面，我们通过制度设计增加违法行为被发现的概率，比如增加检查节点，像中医药服务里的一些理疗项目能够留痕，提高对潜在违法行为的发现率；第二方面，增强处罚力度，让具体开药的医生也承担相应的责任；第三点就是建立起（医保定点医药机构）退出机制。”

　　首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍：“对那些内部形成内循环的利益链条机构，要重点观察、监控、监管，比如自己有供应链又有服务网点，整个利益链条就可以串起来，这种的要重点监管；第二是监管结构，通过信用评价的结果对它们（医保定点医药机构）进行分类分级管理，提升监管的效果、效能。”

　　目前，报道中涉案的定点医疗机构已被解除医保协议，取消定点资格；同时，涉案制药公司也已被停业整顿，相关人员被依法采取刑事强制措施。医保基金关乎民生福祉与医保制度的可持续发展。要破除小诊所里的大猫腻，需要建立更加严格的医保结算审核机制，深化多部门协作。同时，公众也需要提升对医保基金公共属性的认知，畅通举报渠道，形成监督合力。