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医保购药实行“价格双标”涉嫌违法 专家建议加强医保定点药店精细化管理

来源:法治日报2025-07-22 10:07

  本报记者 赵晨熙

  近期,有市民反映,在个别医保定点药店购药时,同一款药品,刷医保个人账户支付竟然要比直接付费购买价格高出不少。

  对此,中国社会科学院法学研究所社会法室副主任王天玉在接受《法治日报》记者采访时指出,不论出于何种原因,医保定点药店在售药时针对不同支付方式实行“阴阳价格”,已涉嫌违反价格法、社会保险法等多部法律有关规定,侵害了参保人的合法权益。

  医保购药遭遇“价格双标”

  去药店买药,正准备用医保账户支付时,却被店员提醒如果刷医保卡购买,药价会比直接购买高一些……近期,有人在网上分享了自己购药时的遭遇。

  这一情况随即引发网友共鸣,大家纷纷在网上晒出自己的经历。有人称去药店购买某款标价为26元的止咳药,使用医保账户支付后,发现竟被扣款35元。另一名网友因肩膀疼去药店买膏药,店员为他推荐了一款标价为60多元的膏药,但当他通过医保账户支付后,却发现这款膏药变成80多元,询问后,店员只是简单解释称,医保购药和直接支付购药,药店所走的流程不同,医保购药价格会稍贵一些。还有的网友晒出自己在药店刷医保卡购买的药品,和线上购药平台对比,价格竟相差一倍还多。

  有消费者曾向相关部门反映此问题,当地医保部门工作人员表示,一般来说,定点零售药店在药品采购价的基础上加价10%至20%相对合理,如果发现价格虚高或存在“两套价”等问题,参保人可以要求查看药店的“进销存”系统。

  不过,从当前消费者反映的情况来看,个别药店药品加价的程度显然远超这一“合理”区间。但记者注意到,多数购药者似乎对此并不太在意,认为医保账户里的钱就是用来看病的,即便多花一些,也比直接付费“划算”,因此对药店加价售药的行为予以默认。

  抬价行为涉嫌多种违法

  在北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇看来,部分医保定点药店之所以进行“阴阳价”操作,有其背后原因。

  邓勇分析指出,参保人使用医保个人账户买药后,资金并非直接从患者个人账户流向药店,而是先进入医保经办系统,再由医保部门和药店进行结算。若存在统筹报销的部分,还需要药店先行垫付。根据各地政策,结算周期往往是一个月或一个季度,在提交结算申请时,药店需要提供相关数据和销售记录以备审核,还需支付约2%至3%的手续费。在这种情况下,部分药店为了自身利益,将资金和时间成本分摊到药价上,转嫁给参保人。由于多数参保人对药价敏感度相对较低,这也给了一些定点零售药店违规操作的空间。

  “医保定点药店和医保部门的延迟结算绝不是药店可以实行‘阴阳价’的理由。”王天玉指出,部分药店的这种行为已经涉嫌多种违法。

  价格法第十三条规定,经营者销售、收购商品和提供服务,应当按照政府价格主管部门的规定明码标价,经营者不得在标价之外加价出售商品。王天玉认为,部分药店的“阴阳价”行为已经违反了价格法中有关“明码标价”的规定,涉嫌价格欺诈,不仅扰乱了药品市场的正常秩序,也侵害了参保人的合法权益。

  此外,根据社会保险法和基本医保有关规定,职工医保基金由统筹基金和个人账户构成,是基本医保基金的一部分。因此,药店的这类行为也涉嫌骗取医保基金,违反了社会保险法相关规定。社会保险法第八十七条规定,社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

  有网友发文称,遇到这种情况感觉有点“进退两难”,医保账户里的钱不用,它就只能“躺”在账户里,但用来买药反而更贵。对此,邓勇认为,部分药店针对医保购药“价格双标”的行为不仅会造成医保基金“跑冒滴漏”,这种价差也会削弱民众对医保制度的认同感,影响医保制度的公信力,在一定程度上降低民众缴纳医保的积极性,影响很大。

  强化监管加大违法成本

  相关部门也关注到了医保与定点医药机构即时结算的问题。

  今年1月,国家医疗保障局发布的《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》中明确强调,进一步优化医保基金支付方式和结算政策,不断提高结算清算效率,积极稳妥推进医保与定点医药机构即时结算。同时,提出了2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算,2026年全国所有统筹地区实现即时结算的目标。

  推进即时结算将为定点医药机构运行持续注入流动资金,这也意味着日后药店无法再以医保结算周期长为借口,私自抬高药价。

  王天玉认为,除了从制度层面不断完善,还应进一步加强外部监管。医保部门应强化对定点药店的日常监管,针对药品价格,可通过技术手段实施全流程追溯,比对采购价、销售价等,及时识别药价虚高、价格异常波动等情形。同时,要加大飞行检查频次,对违规药店及时采取相应惩处措施。此外,应进一步加强对医保定点药店的精细化管理,可考虑制定分级管理制度,一旦出现违规经营行为,视情节扣除相应分数,如果情节过于严重或多次出现违法违规行为,应及时取消其医保定点资格,以此提高威慑力,倒逼药店合法合规经营。参保人也应增强维权意识,主动了解医保政策等知识,一旦遇到价格异常等问题,及时向相关部门举报,让违法违规行为无处遁形。

[ 责编:孙满桃 ]
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