国家医保局严厉打击欺诈骗保等违法违规行为

　　进一步守好人民群众“看病钱”“救命钱”安全

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全关系每一名参保群众的切身利益和医疗保障制度的健康发展。

　　“2024年我国医保基金收支平衡、略有结余，医保基金安全可持续。”近日在国家医疗保障局召开的新闻发布会上，国家医保局相关负责人介绍了2024年医保基金整体运行情况。

　　医保基金安全平稳运行背后离不开国家医保局始终保持“利剑高悬、监管常在”的高压态势，始终坚持以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为。2025年，国家医保局将持续巩固“不敢骗”的高压态势，不断织密“不能骗”的天罗地网，健全完善“不想骗”的长效机制，进一步维护医保基金安全。

　　医保基金运行稳中求进

　　“稳”和“进”。国家医保局规财法规司司长蒋成嘉用这两个字概括2024年医保基金稳中求进的整体情况。

　　“稳”首先体现在基金收入“稳”。2024年全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。其中，职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元。蒋成嘉指出，这一增速是在多地支持企业减轻负担、降低医保费率的背景下实现的，实现了基金收入稳定与促进经济恢复的统筹。

　　基金支出同样“稳”。2024年全国医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。支出过快增长的态势有所遏制，支出增速与收入增速的协调性有所增强，支出增长与经济增长的增速协调性也有所改善，为减轻广大参保患者就医购药费用负担提供了有力保障。

　　基金结余依然“稳”。据统计，全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，其中职工医保结余4164亿元，居民519亿元；统筹基金累计结存3.87万亿元，其中职工医保3.05万亿元，居民医保0.82万亿元，这些数据表明了医保管理质效的持续提升。

　　“进”同样体现在三个方面。蒋成嘉介绍，首先是统筹基金共济作用有新进展，在全部基金支出中，统筹基金支出占比比2023年提高两个百分点，达80.3%，基金共济效能进一步增强。

　　其次，门诊保障持续取得新进展，全国基本医保门诊结算达到67亿人次，同比增长19%。

　　此外，保障生育医疗取得了新进展，生育保险基金待遇支出1432亿元，同比增长33.9%。

　　“自2018年以来，全国基本医保基金总收入19.70万亿元，支出16.48万亿元，其中，统筹基金收入15.19万亿元，支出12.78万亿元，年均增长均在11%左右。”蒋成嘉指出，持续增长的医保基金支出规模，在为全体人民生命健康提供坚实保障的同时，也为医疗机构、医药行业以及经济社会发展持续注入新增量。

　　重拳出击维护基金安全

　　有的医院通过车接车送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保；有的医院不经过门诊，只要是参保人，无论病情轻重，一律安排住院；有的医院核定床位数仅30张，日住院人数却多达108人……2024年，国家医保局披露了多起令人触目惊心的欺诈骗保案例，在打击违法行为的同时，也让民众感受到医保部门守护群众“救命钱”的坚定决心。

　　“2024年，国家医保局不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起‘利剑高悬、监管常在’的高压态势。”国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，架起了监管高压线。

　　强化大数据监管是2024年医保基金监管的一大特色。国家医保局研究开发一系列大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回医保资金近1亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。

　　谈及2025年将采取哪些措施进一步维护医保基金安全，顾荣用“不敢骗”“不能骗”“不想骗”予以概括。

　　首先是持续巩固“不敢骗”的高压态势，通过深入推进医保基金使用管理专项整治，联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，在全国范围内大大提高“四不两直”飞行检查覆盖面，进一步加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。其次是不断织密“不能骗”的天罗地网，全面推进药品追溯码监管应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品等行为，加快推动大数据监管试点成果推广应用，持续完善事前事中事后相结合的全领域全流程全链条智能监管系统。再次，要健全完善“不想骗”的长效机制，通过深入开展定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行“驾照式记分”管理，并广泛开展面向“两定”机构的医保法律法规和政策培训，动员全社会参与监督。

　　基金赋能医药行业发展

　　医保基金不仅是群众的“救命钱”，同样是医药行业发展的“赋能金”。

　　2024年，国家医保局联合财政部印发通知，在国家层面统一和完善医保基金预付制度，支持基金运行安全的地区，在年初向信用良好的定点医疗机构预付资金。

　　“出台这项医保增量政策，主要是通过预付，提高医保基金使用效益，缓解医疗机构运行压力，为其可持续发展赋能助力，进而为参保群众提供更优质的医疗服务，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。”国家医保局医保中心主任王文君介绍说，2024年全国72%的统筹地区安排预付金943亿元。

　　江苏省11个统筹地区预付近100亿元；四川省21个统筹地区向1784家定点医疗机构预付超46亿元；新疆维吾尔自治区结合医保基金使用绩效评价，向全区66家三级医疗机构预付24亿元……从地方实践看，预付金制度受到医疗机构普遍欢迎，促进了医疗机构平稳运行和健康发展。

　　谈及下一步发展，王文君表示，2025年的目标是全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。

　　得益于全国统一的医保信息平台支撑和数据应用，目前先行探索地区已取得初步成效。比如，福建省厦门市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，医药费用对账后次日即可拨付医保资金；安徽省在全国率先实现全省即时结算，定点医疗机构当天发生的住院医疗费用次日就可由医保部门按比例拨付；河北、浙江、贵州、海南、青海等省份也在全省积极推进。

　　“国家医保局将发挥这些先行省市的示范引领作用，指导各地互学互鉴，加快改革步伐，通过基金预付和即时结算，大幅度提高整个医保体系资金周转效率，更好赋能医药行业高质量发展。”王文君说。（法治日报记者 赵晨熙）